GENÉTICA EN MEDICINA | DECLARACIÓN POLÍTICA ACMG

Utilidad clínica de los servicios de genética y genómica: una declaración de posición del Colegio Americano de Genética Médica y Genómica

Genetics in Medicine (2015)doi:10.1038/gim.2015.41.Received25 February 2015 Accepted 25 February 2015 Published online 12 March 2015

Abstract

Disclaimer: These recommendations are designed primarily as an educational resource for medical geneticists and other health-care providers to help them provide quality medical genetics services. Adherence to these recommendations does not necessarily ensure a successful medical outcome. These recommendations should not be considered inclusive of all proper procedures and tests or exclusive of other procedures and tests that are reasonably directed to obtaining the same results. In determining the propriety of any specific procedure or test, geneticists and other clinicians should apply their own professional judgment to the specific clinical circumstances presented by the individual patient or specimen. It may be prudent, however, to document in the patient’s record the rationale for any significant deviation from these recommendations.

Genet Med advance online publication 12 March 2015

Resumen

Descargo de responsabilidad:Estas recomendaciones están diseñadas principalmente como un recurso educativo para los genetistas médicos y otros proveedores de atención de salud para ayudarles a proporcionar servicios de genética médica de calidad. El cumplimiento de estas recomendaciones no garantiza necesariamente un resultado médico exitoso. No debe considerarse  que estas recomendaciones incluyan  todos los procedimientos y pruebas adecuadas o  que sean excluyentes de otros procedimientos y pruebas que estén razonablemente dirigidas a la obtención de los mismos resultados. Para determinar la conveniencia de cualquier procedimiento o prueba específica, genetistas y otros clínicos deben aplicar su propio juicio profesional a las circunstancias clínicas específicas presentadas por el paciente o espécimen individual. Puede ser prudente, sin embargo, para documentar en el expediente del paciente la justificación de cualquier desviación significativa de estas recomendaciones.

Genet Med advance online publication 12 March 2015

La utilidad clínica de las pruebas genéticas se discutió en 1998 en el Grupo de Trabajo de Estados Unidos sobre las pruebas genéticas. El Grupo de Trabajo declaró específicamente que "el desarrollo de pruebas para predecir futuras enfermedades a menudo precede al desarrollo de intervenciones para prevenir, mejorar o curar la enfermedad en los nacidos con genotipos que aumentan el riesgo de la enfermedad. Incluso durante este vacío terapéutico, se podrían generar beneficios por la realización de estas  pruebas”.

 En el sentido más amplio," utilidad clínica "se refiere a la probabilidad de que una intervención determinada (en este caso, la información genética), dará lugar a un mejor resultado  sobre la salud  o de si una prueba puede proporcionar información sobre el diagnóstico, tratamiento, gestión o la prevención de una enfermedad que le será útil a un paciente.

El establecimiento de un diagnóstico etiológico en general  no es suficiente para afirmar la utilidad clínica.  No hay evidencia de que los médicos cambien su manejo clínico de un paciente en base a un diagnóstico etiológico a menos que  de la investigación se obtengan  resultados clínicos  que demuestren  que este tipo de cambios en el tratamiento de un individuo se traducirá en  beneficios concretos.

 Además, la política de toma de decisiones  en la cobertura médica  es ahora impulsada por una perspectiva estrecha en la  que el beneficio clínico recae sólo en  el individuo que recibe los servicios.

El Colegio Americano de Genética Médica y Genómica (ACMG), que representa a la comunidad profesional de la genética médica, discrepa profundamente con la estrecha visión sostenida por algunos contribuyentes. Sostenemos que la utilidad clínica de las pruebas genéticas  y los servicios de genética deberían ser tenidos en cuenta en el manejo diagnóstico o terapéutico,  las implicaciones para el pronóstico, la salud y los beneficios psicológicos de los pacientes y sus familiares, y el impacto económico en los sistemas de atención de salud. Creemos que la utilidad clínica también debe tener en cuenta el valor que un diagnóstico puede tener para  la persona, la familia y la sociedad en general. Por ejemplo, el diagnóstico de un trastorno genético a menudo proporciona información muy importante para los miembros de la familia que están en riesgo de este tipo de trastornos. La evaluación del riesgo para los familiares de las personas con trastornos genéticos se adapta mal a los modelos actuales. Estos definen utilidad, ya sea como (i) el beneficio clínico específico para el individuo que recibe el servicio o (ii) el beneficio "personal" porque se aplica a otros miembros de la familia o porque el resultado puede sugerir intervenciones que están  menos bien definidas.

Tal construcción de marcos de la utilidad de la información genética y genómica  es demasiado estrecha  y no reconoce que la información sobre los riesgos genéticos significativos puede permitir procesos altamente positivos como  definir  intervenciones que salvan vidas, para los individuos y sus familiares. Por lo tanto, lo que permite evitar la enfermedad en individuos o familias  debe considerarse  una utilidad médica abierta, más que  una utilidad  "personal". Como la información genética y genómica permite cada vez más la prevención de enfermedades y la planificación reproductiva, una visión estrecha del beneficio médico orientado  sólo al individuo originalmente probado y diagnosticado, es evidentemente  propia de un sistema obsoleto, en el que la atención se provee sólo a aquellos con enfermedad manifiesta,  en el que el beneficio clínico  sólo se  logrará cuando  esté disponible la opción terapéutica (o medicamento).

 ACMG cree que los intereses y la vida de los miembros de la familia merecen una importante consideración clínica en el cuidado de los pacientes. El reto consiste en equilibrar las responsabilidades del médico hacia el paciente con los intereses médicos importantes de la familia.

ACMG cree que hay gran valor clínico en  llegar a un diagnóstico médico preciso, que permite, entre otras cosas, la identificación de la causa de un trastorno y  su pronóstico, así como, con frecuencia,  informar modalidades de prevención y tratamiento. ACMG considera que los siguientes son importantes utilidades clínicas relacionadas con la información genética / genómi ca

Utilidad clínica para pacientes individuales

Los diagnósticos etiológicos de enfermedades genéticas que son médicamente tratables con claros beneficios para los pacientes generalmente están cubiertos por la mayoría de los contribuyentes o los programas de salud pública. Los ejemplos incluyen:

• Situaciones en las que el diagnóstico definitivo informa específicamente causalidad, pronóstico y tratamiento

•  Examen neonatal de recién nacidos para condiciones recomendadas por el Comité Asesor Discrecional de la Secretaría sobre los Trastornos Hereditarios del Recién Nacido y de los Niños.

• El descubrimiento de hallazgos médicos secundarios  procesables en el curso de las pruebas genómicas, que tienen  tratamientos  asociados que mejoran / afectan los resultados .

Los avances en la tecnología de diagnóstico molecular siguen ampliando el número de trastornos que se pueden diagnosticar con precisión a través de mecanismos tales como la secuenciación o microarrays. Mientras que la causa del trastorno es informada en estos individuos, el pronóstico y el tratamiento pueden no estar aún disponibles en la actualidad,  tal como  reconoció el Grupo de Trabajo de las Pruebas Genéticas en USA hace más de 25 años. Llegar a un diagnóstico preciso siempre tiene el potencial de conducir a un cambio en el tratamiento médico, sin embargo, aun cuando la prevención directa o la disminución de las complicaciones no sea posible. Por ejemplo, un diagnóstico etiológico evita ensayos innecesarios adicionales, ofrece la oportunidad de la atención anticipada, y proporciona una mejor información sobre los riesgos de recurrencia para la familia y el individuo afectado. Además, como un mayor número de personas son diagnosticadas con trastornos genéticos específicos, se obtendrá información que ayudará a predecir las complicaciones y los riesgos futuros, adaptar las intervenciones médicas, y conducir al desarrollo de nuevas terapias específicas y  gestión de estrategias. Los ejemplos incluyen:

• Los pacientes con trastornos clínicos complejos y, a menudo poco conocidos, como los trastornos del espectro del autismo y discapacidad intelectual

• Los pacientes con enfermedades raras, incluidos los diagnosticados por análisis cromosómico (como cariotipo) o microarray

• Los pacientes con enfermedades genéticas, en los que la orientación definitiva y específica sobre el pronóstico y el tratamiento médico no está todavía disponible .

Utilidad clínica para familias: diagnóstico definitivo de una enfermedad genética

El diagnóstico definitivo proporciona la siguiente utilidad:

• Permite  a los miembros  de la familia en riesgo obtener pruebas para determinar si son portadores de una mutación causante, ofreciendo la posibilidad de una intervención temprana. Esta utilidad clínica es independiente de que el miembro de la familia afectado se haya beneficiado directamente de este diagnóstico.

• Permite  obtener información reproductiva  específica para la toma de decisiones y la planificación familiar.

• Trae resolución a la costosa (en términos tanto psicosocial como financiera) y derrochadora (para el sistema médico en general) odisea de diagnóstico que a menudo se ejerce en un intento por establecer el diagnóstico. Hay innumerables ejemplos de costos económicos y psicológicos que debe cubrir el sistema de atención de salud  para los pacientes y las familias, durante la misión para obtener una diagnosis.

• Permite la participación en grupos de apoyo de enfermedades y otros grupos de apoyo social para las familias.

Las pruebas genéticas  no sólo pueden informar sobre los riesgos genéticos en otros miembros de la familia. Las pruebas de otros miembros de la familia  a menudo pueden colaborar con  la interpretación de los resultados de un paciente. Por ejemplo, la información con respecto a si una variante candidata es de novo o heredada proporciona una poderosa evidencia de su potencial patogenicidad, dando así la utilidad de encontrarla en otros miembros de la familia.

Las pruebas  genómicas  que incluyen a los padres y al paciente (pruebas trío) también reducen el número de variantes que tienen que ser consideradas como causales, lo que facilita una mejor interpretación de los resultados de las pruebas y la minimización en los informes de falsos positivos, que son  costosos en términos de bienestar y económicamente hablando para el  paciente.

Utilidad clínica para la Sociedad

El diagnóstico específico es requerido para que los pacientes puedan  ser elegibles para participar en ensayos clínicos.

La ausencia de un diagnóstico etiológico preciso deja a los pacientes sin una respuesta para explicar su trastorno y  transfiere a la industria o las instituciones académicas (y sus  organismos financiadores), la responsabilidad de establecer la etiología de la enfermedad, incrementando  los costos de los ensayos clínicos y privando a los pacientes  de sus derechos.

• La comprensión de la etiología de las enfermedades y un incremento en los ensayos clínicos impulsará la investigación, en beneficio de la sociedad en su conjunto.

• Muchos de los riesgos de las enfermedades genéticas pueden identificarse décadas antes de que los beneficios alcancen al individuo o sus familiares. En el entorno actual de la salud, la rentabilidad a menudo se mide por el retorno de la inversión a los contribuyentes y se mide en períodos de tiempo mucho más cortos, a pesar de los beneficios a largo plazo para la salud de la población.

ACMG cree que  conocer la naturaleza de la enfermedad genética hereditaria, que puede segregar dentro de la familia de las personas afectadas, proporciona utilidades importantes para dicha familia y  para la sociedad , constituyendo beneficios adicionales a aquellos  que recaen específicamente en  los pacientes.

Bibliografía

1.      Holtzman NA, Watson MS (eds). Promoting safe and effective genetic testing in the United States. Final report of the Task Force on Genetic Testing. 1997.http://www.genome.gov/10001733. Accessed 23 November 2014.

2.      http://www.phgfoundation.org/tutorials/clinicalUtility/. Accessed 23 November 2014.

3.      Genetic Home Reference. http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/testing/validtest. Accessed 23 November 2014.

4.      MolDx. Clinical Test Evaluation Process (CTEP). M00096.http://www.palmettogba.com/palmetto/moldx.nsf/MolDX_Manual.pdf. Accessed 22 February 2014.

5.      Grosse SD, Khoury MJ. What is the clinical utility of genetic testing? Genet Med2006;8:448–450.

6.      Robson ME, Storm CD, Weitzel J, Wollins DS, Offit K; American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology policy statement update: genetic and genomic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol 2010;28:893–901.

7.      Green RC, Berg JS, Grody WW, et al.; American College of Medical Genetics and Genomics. ACMG recommendations for reporting of incidental findings in clinical exome and genome sequencing. Genet Med 2013;15:565–574.

8.      Burton H. Ending a diagnostic odyssey. http://www.phgfoundation.org/blog/16008/. Accessed 23 February 2015.

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Afiliaciones:

American College of Medical Genetics and Genomics, Bethesda, MD, USA, ACMG Board of Directors